Terapia ABA

Posted by on Oct 25, 2010 in Uncategorized | 0 comments

A ABA (análise do comportamento aplicada) é um modelo de explicação e modificação do comportamento humano baseado em evidências empíricas. Apesar de sua aplicação se estender à clínica com adultos, recipe
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organizações e terapia para pessoas especiais, viagra ela ficou mais conhecida no Brasil devido ao trabalho realizado com crianças diagnosticadas com autismo.

A Terapia ABA tem sido apontada como a mais promissora no tratamento de indivíduos autistas (Howard, Sparkman, Cohen, Green & Stanislaw, 2005; Landa, 2007; Smith, Mozingo, Mruzek, & Zarcone, 2007; Naoi, 2009). Diferentes grupos de pesquisa relataram que cerca de 50% das crianças que participaram de tratamento ABA de forma intensiva atingiram funcionamento típico após dois a quatro anos de terapia; e as outras 50% obtiveram ganhos significativos em comunicação, contato social e tarefas de auto-cuidado (e.g. Lovaas, 1987; McEachin, Smith & Lovaas, 1993; Sallows & Grapner, 2005).

De acordo com Lovaas (2002), parte do sucesso da Terapia ABA está ligada à sua compreensão do autismo não como uma doença ou um problema a ser corrigido, mas como um conjunto de comportamentos que podem ser desenvolvidos por meio de procedimentos de ensino especiais. Esta compreensão, segundo Lovaas, permitiria ao profissional focar mais prontamente nas características particulares e necessidades específicas de aprendizagem dos indivíduos e aperfeiçoar habilidades adequadas já existentes. Outro fator apontado como responsável pelos resultados positivos da Terapia ABA consiste no fato de os seus procedimentos de intervenção serem embasados por evidências científicas acumuladas (Lovaas, 2002; Lear, 2004) e utilizados com semelhante margem de sucesso em indivíduos típicos e especiais (Braga-Kenyon, Kenyon & Miguel, 2002).

A intervenção ABA direcionada ao autismo tem o objetivo principal de ensinar comportamentos adequados que permitam ao autista uma vida independente e integrada à comunidade. Para isso, os profissionais utilizam métodos especiais de ensino focados no desenvolvimento da comunicação, habilidades sociais, habilidades de brincar, habilidades acadêmicas e habilidades de auto-cuidado (Leaf & McEachin, 1999). Também são utilizadas técnicas específicas para lidar com comportamentos-problema, como birras, necessidade de rotina e padrões repetitivos de resposta.

Os trabalhos de Sundberg e Partington (1998), Leaf e McEachin (1999), Braga-Kenyon, Kenyon e Miguel (2002), Lovaas (2002), Lear (2004) e Martin e Pear (2009) permitem a elaboração de uma síntese dos principais componentes da Terapia ABA, que formam sua tecnologia e são, de acordo com os autores citados, os responsáveis pelos resultados positivos deste modelo de intervenção:

  • O primeiro passo do tratamento ABA é a realização de uma avaliação abrangente das habilidades já demonstradas pelo cliente, dos seus comportamentos inadequados e de sua capacidade de aprender. A ênfase da avaliação é na descrição de como elementos do ambiente estão relacionados aos comportamentos exibidos pelo cliente, o que é chamado de análise funcional.
  • O passo seguinte é a criação de um plano de trabalho em que se definem objetivos e prazos para seus cumprimentos. A partir do plano, ocorre o tratamento propriamente dito.
  • Todo o processo terapêutico é minuciosamente registrado, permitindo que seja constantemente avaliado e que o rearranjo de situações problemáticas ocorra rapidamente.
  • O desenvolvimento de novas habilidades ocorre por meio de procedimentos graduais de ensino, em que comportamentos complexos são divididos em suas partes componentes. Cada parte é ensinada individualmente e, após o estudante dominar todos os passos de ensino, o comportamento como um todo é sintetizado e generalizado.
  • Há quatro tipos mais comuns de procedimento de ensino:
    • Tentativa Discreta: constituída pelo que é chamado de unidade de ensino ou, na literatura conceitual analítico-comportamental, contingência de três termos: o terapeuta arranja os estímulos e faz um pedido (Sd), o estudante responde com ou sem ajuda (R) e é reforçado por seu sucesso (Sr). Geralmente, a tentativa discreta é realizada em contexto planejado.
    • Ensino em Ambiente Natural: o estudante é ensinado a se comportar adequadamente em situações naturais. O ensino é planejado, assim como na tentativa discreta, mas necessariamente mais flexível e contextualizado.
    • Aprendizagem Incidental: o ensino não é planejado. Aproveita-se o interesse imediato da criança para lhe ensinar habilidades adequadas, garantindo alto nível de motivação.
    • Encadeamento de Trás para Frente: é utilizado para o ensino de habilidades de auto-cuidado, como tomar banho, trocar de roupa, escovar os dentes, etc. Consiste em quebrar comportamentos complexos em pequenos passos e ensiná-los de trás para frente, de modo que os passos iniciais sirvam de dicas para o último.
  • Durante a Terapia, o estudante…
    • segue seu próprio ritmo de trabalho e jamais avança para tarefas mais complexas antes de apresentar domínio nas mais simples;
    • tem pouca probabilidade de cometer erros devido aos procedimentos de modelagem e de fading out de dicas dadas pelo terapeuta (o terapeuta inicia ajudando intensamente e retira as dicas conforme o avanço da criança);
    • é constantemente motivado;
    • e jamais é criticado por seus erros.
    • Para lidar com comportamentos inadequados, são utilizados os procedimentos de
      • Extinção: é utilizada para reduzir a frequência de comportamentos inadequados, como birras ou respostas violentas. Nesse procedimento, o reforço da resposta inapropriada é suspenso para que ela seja enfraquecida e, finalmente, desapareça;
      • Esquemas de reforçamento de respostas incompatíveis ou alternativas: são complementares à extinção. Além da suspensão do reforçador para respostas inadequadas, nos esquemas de reforçamento de respostas incompatíveis e alternativas, são programados reforçadores para comportamentos adequados que substituam as respostas indesejadas ou que as tornem impossíveis de serem emitidas.
      • Quadros de Rotina: os quadros de rotina servem ao propósito de ajudar o estudante a compreender o que fará no dia e iniciar a compreensão de encadeamento e sequenciamento das tarefas e rotina.
      • Redirecionamento: utilizado principalmente com as estereotipias. Consiste em redirecionar o comportamento repetitivo inadequado por outros semelhantes, mas considerados adequados.
  • O ensino do Comportamento Verbal tem múltiplas funções. Além de permitir ao estudante se relacionar de forma mais efetiva com seus familiares e pares, há evidências científicas de que o seu desenvolvimento está correlacionado com a diminuição da frequência de ocorrência de comportamentos inadequados.
    • A técnica de ensino de linguagem mais efetiva é o PLN (Paradigma da Linguagem Natural), focada em brincadeiras e interações sociais constantes que estimulam de forma divertida a emergência da linguagem. O PLN consiste em incentivar o uso da linguagem durante atividades lúdicas, inicialmente aceitando qualquer som emitido pela criança e, aos poucos, ajudar este som a se tornar claro e funcional.
    • Além do PLN, procedimentos mais direcionados para o ensino de nomeação, leitura e conversação são utilizados. Esses procedimentos envolvem amplo apoio de imagens e interesses das crianças para desenvolver comunicação.
    • Alguns procedimentos de comunicação alternativa são utilizados como apoio ao ensino do comportamento verbal vocal. O mais comum deles é o PECS (Picture Exchange Communication System), que ensina os clientes a se comunicarem por meio da seleção e demonstração de figuras correspondentes ao que desejam. Em versões mais avançadas, o PECS ensina tatos e formação de frases (gramática básica).

Os procedimentos e conceitos listados acima são combinados para criar programas de aprendizagem cujo objeto é ensinar a criança diagnosticada com autismo desde comportamentos simples, como permanecer sentado e responder ao próprio nome, até comportamentos complexos, como conversação elaborada e leitura fluente. Os programas de aprendizagem são encadeados de modo que as primeiras lições são base e pré-requisitos para lições mais refinadas. Os passos de ensino são repetidos até que o estudante os tenha dominado e esteja pronto para aprender habilidades mais complexas. Esse tipo de ensino contínuo e em pequenos passos resulta em um ritmo acelerado de trabalho e em resultados geralmente rápidos.

Além do acompanhamento individual com a criança, o terapeuta ABA cria estratégias de integração que envolvem os pais, fonoaudiólogos, educadores (e escola) e instrutores dos clientes (Sundberg & Partington, 1998; Lovaas, 2002). O objetivo é que a terapia seja estendida pelo máximo de tempo possível e que todos os responsáveis pela criança trabalhem de forma coerente e integrada. Duas consequências desse tipo de integração são que (1) a criança diagnosticada com autismo aprende o dia todo e (2) tem relações sociais o dia todo, o que favorece o desenvolvimento de habilidades de comunicação e de relacionamento com o outro.

Com relação ao formato da terapia, os dados de pesquisa mostram que as terapias comportamentais para o autismo são mais eficientes se realizadas de forma intensiva, sendo o ideal 40 horas semanais (Lovaas, 1987; Sallows & Grapner, 2005); com variação de terapeutas para favorecer a generalização (Lovaas, 2002); quando é iniciada antes dos 5 anos de idade da criança (Cautilli et al, 2002; Landa, 2007) e quando a proporção terapeuta-cliente é de 1 para 1. (Lovaas, 2002).

REFERÊNCIAS

Braga-Kenyon, P., Kenyon, S. E., & Miguel, C. F. (2002) Análise do Comportamento Aplicada: Um modelo para Educação Especial. In W. Camargos (Ed.), Transtornos invasivos do desenvolvimento: 3o Milênio (p.148-154). Brasilia, DF: CORDE.

Cautilli, J. D., Hancock, M. A., Thomas, C. A. & Tillman, C. (2002). Behavior Therapy and Autism: Issues in Diagnostic and Treatment. The Behavior Analysis Today, 3, 229-242.

Howard, J. S., Sparkman, C. S., Cohen, H. G., Green, G. & Stanislaw, H. (2005). A comparison of intensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism. Research in Developmental Disabilities, 26, 359-383.

Landa, R. (2007). Early Communication Development and Intervention for Children with Autism. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 13, 16-25.

Leaf, R.; & McEachin, J. (1999). A Work in Progress. New York: DRL Books Inc.

Lear, K. (2004). Help Us Learn: A Self-Paced Training Program for ABA. Part I:Training Manual. Toronto: 2. ed.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral Treatment and Normal Educational and Intellectual Functioning in Young Autistic Children. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 55, 3-9.

Lovaas, O. I. (2002). Teaching Individuals with Developmental Delay: Basic Intervention Techniques. Austin: Pro-ed.

Martin, G., & Pear, J. (2009). Modificação de comportamento: o que é e como fazer. São Paulo: Roca.

McEachin, J. J., Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-Term Outcome for Children With Autism Who Received Early Intensive Behavioral Treatment. American Journal on Mental Retardation, 97, 359-372.

Naoi, N. (2009). Intervention and Treatment Methods for Children with Autism Spectrum Disorders. In Matson, J. L.. (Ed), Applied Behavior Analysis for Children with Autism Spectrum Disorder. New York: Springer.

Partington, J. W. (2008). The Assessment of Basic Language and Learning Skills-Revised. Pleasant Hill: Behavior Analysts, Inc.

Sallows, G. O. & Graupner, T. D. (2005). Intensive Behavioral Treatment for Children With Autism: Four-Year Outcome and Predictors. American Journal of Mental Retardation, 110, 417-428.

Smith, T., Mozingo, D., Mruzek, D. W. & Zarcone, J. R. (2007). Applied Behavior Analysis in the Treatment of Autism. In Holland, E. & Anagonostou, E. (Eds.), Clinical Manual for the Treatment of Autism. London: American Psychiatric Publishing, Inc.

Sundberg, M. L., & Partington, J.W. (1998). Teaching language to children with autism or other developmental disabilities. Danville: Behavior Analysts, Inc.
A ABA (análise do comportamento aplicada) é um modelo de explicação e modificação do comportamento humano baseado em evidências empíricas. Apesar de sua aplicação se estender à clínica com adultos, pharmacy
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organizações e terapia para pessoas especiais, help ela ficou mais conhecida no Brasil devido ao trabalho realizado com crianças diagnosticadas com autismo.

A Terapia ABA tem sido apontada como a mais promissora no tratamento de indivíduos autistas (Howard, Sparkman, Cohen, Green & Stanislaw, 2005; Landa, 2007; Smith, Mozingo, Mruzek, & Zarcone, 2007; Naoi, 2009). Diferentes grupos de pesquisa relataram que cerca de 50% das crianças que participaram de tratamento ABA de forma intensiva atingiram funcionamento típico após dois a quatro anos de terapia; e as outras 50% obtiveram ganhos significativos em comunicação, contato social e tarefas de auto-cuidado (e.g. Lovaas, 1987; McEachin, Smith & Lovaas, 1993; Sallows & Grapner, 2005).

De acordo com Lovaas (2002), parte do sucesso da Terapia ABA está ligada à sua compreensão do autismo não como uma doença ou um problema a ser corrigido, mas como um conjunto de comportamentos que podem ser desenvolvidos por meio de procedimentos de ensino especiais. Esta compreensão, segundo Lovaas, permitiria ao profissional focar mais prontamente nas características particulares e necessidades específicas de aprendizagem dos indivíduos e aperfeiçoar habilidades adequadas já existentes. Outro fator apontado como responsável pelos resultados positivos da Terapia ABA consiste no fato de os seus procedimentos de intervenção serem embasados por evidências científicas acumuladas (Lovaas, 2002; Lear, 2004) e utilizados com semelhante margem de sucesso em indivíduos típicos e especiais (Braga-Kenyon, Kenyon & Miguel, 2002).

A intervenção ABA direcionada ao autismo tem o objetivo principal de ensinar comportamentos adequados que permitam ao autista uma vida independente e integrada à comunidade. Para isso, os profissionais utilizam métodos especiais de ensino focados no desenvolvimento da comunicação, habilidades sociais, habilidades de brincar, habilidades acadêmicas e habilidades de auto-cuidado (Leaf & McEachin, 1999). Também são utilizadas técnicas específicas para lidar com comportamentos-problema, como birras, necessidade de rotina e padrões repetitivos de resposta.

Os trabalhos de Sundberg e Partington (1998), Leaf e McEachin (1999), Braga-Kenyon, Kenyon e Miguel (2002), Lovaas (2002), Lear (2004) e Martin e Pear (2009) permitem a elaboração de uma síntese dos principais componentes da Terapia ABA, que formam sua tecnologia e são, de acordo com os autores citados, os responsáveis pelos resultados positivos deste modelo de intervenção:

  • O primeiro passo do tratamento ABA é a realização de uma avaliação abrangente das habilidades já demonstradas pelo cliente, dos seus comportamentos inadequados e de sua capacidade de aprender. A ênfase da avaliação é na descrição de como elementos do ambiente estão relacionados aos comportamentos exibidos pelo cliente, o que é chamado de análise funcional.
  • O passo seguinte é a criação de um plano de trabalho em que se definem objetivos e prazos para seus cumprimentos. A partir do plano, ocorre o tratamento propriamente dito.
  • Todo o processo terapêutico é minuciosamente registrado, permitindo que seja constantemente avaliado e que o rearranjo de situações problemáticas ocorra rapidamente.
  • O desenvolvimento de novas habilidades ocorre por meio de procedimentos graduais de ensino, em que comportamentos complexos são divididos em suas partes componentes. Cada parte é ensinada individualmente e, após o estudante dominar todos os passos de ensino, o comportamento como um todo é sintetizado e generalizado.
  • Há quatro tipos mais comuns de procedimento de ensino:
    • Tentativa Discreta: constituída pelo que é chamado de unidade de ensino ou, na literatura conceitual analítico-comportamental, contingência de três termos: o terapeuta arranja os estímulos e faz um pedido (Sd), o estudante responde com ou sem ajuda (R) e é reforçado por seu sucesso (Sr). Geralmente, a tentativa discreta é realizada em contexto planejado.
    • Ensino em Ambiente Natural: o estudante é ensinado a se comportar adequadamente em situações naturais. O ensino é planejado, assim como na tentativa discreta, mas necessariamente mais flexível e contextualizado.
    • Aprendizagem Incidental: o ensino não é planejado. Aproveita-se o interesse imediato da criança para lhe ensinar habilidades adequadas, garantindo alto nível de motivação.
    • Encadeamento de Trás para Frente: é utilizado para o ensino de habilidades de auto-cuidado, como tomar banho, trocar de roupa, escovar os dentes, etc. Consiste em quebrar comportamentos complexos em pequenos passos e ensiná-los de trás para frente, de modo que os passos iniciais sirvam de dicas para o último.
  • Durante a Terapia, o estudante…
    • segue seu próprio ritmo de trabalho e jamais avança para tarefas mais complexas antes de apresentar domínio nas mais simples;
    • tem pouca probabilidade de cometer erros devido aos procedimentos de modelagem e de fading out de dicas dadas pelo terapeuta (o terapeuta inicia ajudando intensamente e retira as dicas conforme o avanço da criança);
    • é constantemente motivado;
    • e jamais é criticado por seus erros.
    • Para lidar com comportamentos inadequados, são utilizados os procedimentos de
      • Extinção: é utilizada para reduzir a frequência de comportamentos inadequados, como birras ou respostas violentas. Nesse procedimento, o reforço da resposta inapropriada é suspenso para que ela seja enfraquecida e, finalmente, desapareça;
      • Esquemas de reforçamento de respostas incompatíveis ou alternativas: são complementares à extinção. Além da suspensão do reforçador para respostas inadequadas, nos esquemas de reforçamento de respostas incompatíveis e alternativas, são programados reforçadores para comportamentos adequados que substituam as respostas indesejadas ou que as tornem impossíveis de serem emitidas.
      • Quadros de Rotina: os quadros de rotina servem ao propósito de ajudar o estudante a compreender o que fará no dia e iniciar a compreensão de encadeamento e sequenciamento das tarefas e rotina.
      • Redirecionamento: utilizado principalmente com as estereotipias. Consiste em redirecionar o comportamento repetitivo inadequado por outros semelhantes, mas considerados adequados.
  • O ensino do Comportamento Verbal tem múltiplas funções. Além de permitir ao estudante se relacionar de forma mais efetiva com seus familiares e pares, há evidências científicas de que o seu desenvolvimento está correlacionado com a diminuição da frequência de ocorrência de comportamentos inadequados.
    • A técnica de ensino de linguagem mais efetiva é o PLN (Paradigma da Linguagem Natural), focada em brincadeiras e interações sociais constantes que estimulam de forma divertida a emergência da linguagem. O PLN consiste em incentivar o uso da linguagem durante atividades lúdicas, inicialmente aceitando qualquer som emitido pela criança e, aos poucos, ajudar este som a se tornar claro e funcional.
    • Além do PLN, procedimentos mais direcionados para o ensino de nomeação, leitura e conversação são utilizados. Esses procedimentos envolvem amplo apoio de imagens e interesses das crianças para desenvolver comunicação.
    • Alguns procedimentos de comunicação alternativa são utilizados como apoio ao ensino do comportamento verbal vocal. O mais comum deles é o PECS (Picture Exchange Communication System), que ensina os clientes a se comunicarem por meio da seleção e demonstração de figuras correspondentes ao que desejam. Em versões mais avançadas, o PECS ensina tatos e formação de frases (gramática básica).

Os procedimentos e conceitos listados acima são combinados para criar programas de aprendizagem cujo objeto é ensinar a criança diagnosticada com autismo desde comportamentos simples, como permanecer sentado e responder ao próprio nome, até comportamentos complexos, como conversação elaborada e leitura fluente. Os programas de aprendizagem são encadeados de modo que as primeiras lições são base e pré-requisitos para lições mais refinadas. Os passos de ensino são repetidos até que o estudante os tenha dominado e esteja pronto para aprender habilidades mais complexas. Esse tipo de ensino contínuo e em pequenos passos resulta em um ritmo acelerado de trabalho e em resultados geralmente rápidos.

Além do acompanhamento individual com a criança, o terapeuta ABA cria estratégias de integração que envolvem os pais, fonoaudiólogos, educadores (e escola) e instrutores dos clientes (Sundberg & Partington, 1998; Lovaas, 2002). O objetivo é que a terapia seja estendida pelo máximo de tempo possível e que todos os responsáveis pela criança trabalhem de forma coerente e integrada. Duas consequências desse tipo de integração são que (1) a criança diagnosticada com autismo aprende o dia todo e (2) tem relações sociais o dia todo, o que favorece o desenvolvimento de habilidades de comunicação e de relacionamento com o outro.

Com relação ao formato da terapia, os dados de pesquisa mostram que as terapias comportamentais para o autismo são mais eficientes se realizadas de forma intensiva, sendo o ideal 40 horas semanais (Lovaas, 1987; Sallows & Grapner, 2005); com variação de terapeutas para favorecer a generalização (Lovaas, 2002); quando é iniciada antes dos 5 anos de idade da criança (Cautilli et al, 2002; Landa, 2007) e quando a proporção terapeuta-cliente é de 1 para 1. (Lovaas, 2002).

REFERÊNCIAS

Braga-Kenyon, P., Kenyon, S. E., & Miguel, C. F. (2002) Análise do Comportamento Aplicada: Um modelo para Educação Especial. In W. Camargos (Ed.), Transtornos invasivos do desenvolvimento: 3o Milênio (p.148-154). Brasilia, DF: CORDE.

Cautilli, J. D., Hancock, M. A., Thomas, C. A. & Tillman, C. (2002). Behavior Therapy and Autism: Issues in Diagnostic and Treatment. The Behavior Analysis Today, 3, 229-242.

Howard, J. S., Sparkman, C. S., Cohen, H. G., Green, G. & Stanislaw, H. (2005). A comparison of intensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism. Research in Developmental Disabilities, 26, 359-383.

Landa, R. (2007). Early Communication Development and Intervention for Children with Autism. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 13, 16-25.

Leaf, R.; & McEachin, J. (1999). A Work in Progress. New York: DRL Books Inc.

Lear, K. (2004). Help Us Learn: A Self-Paced Training Program for ABA. Part I:Training Manual. Toronto: 2. ed.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral Treatment and Normal Educational and Intellectual Functioning in Young Autistic Children. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 55, 3-9.

Lovaas, O. I. (2002). Teaching Individuals with Developmental Delay: Basic Intervention Techniques. Austin: Pro-ed.

Martin, G., & Pear, J. (2009). Modificação de comportamento: o que é e como fazer. São Paulo: Roca.

McEachin, J. J., Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-Term Outcome for Children With Autism Who Received Early Intensive Behavioral Treatment. American Journal on Mental Retardation, 97, 359-372.

Naoi, N. (2009). Intervention and Treatment Methods for Children with Autism Spectrum Disorders. In Matson, J. L.. (Ed), Applied Behavior Analysis for Children with Autism Spectrum Disorder. New York: Springer.

Partington, J. W. (2008). The Assessment of Basic Language and Learning Skills-Revised. Pleasant Hill: Behavior Analysts, Inc.

Sallows, G. O. & Graupner, T. D. (2005). Intensive Behavioral Treatment for Children With Autism: Four-Year Outcome and Predictors. American Journal of Mental Retardation, 110, 417-428.

Smith, T., Mozingo, D., Mruzek, D. W. & Zarcone, J. R. (2007). Applied Behavior Analysis in the Treatment of Autism. In Holland, E. & Anagonostou, E. (Eds.), Clinical Manual for the Treatment of Autism. London: American Psychiatric Publishing, Inc.

Sundberg, M. L., & Partington, J.W. (1998). Teaching language to children with autism or other developmental disabilities. Danville: Behavior Analysts, Inc.